Concepto
El concepto de recién nacido se puede entender desde dos puntos de vista diferentes. Según el punto de vista médico aportado por la Organización Mundial de la Salud (OMS) un recién nacido normal es el producto de la concepción que, tras independizarse del claustro materno, una vez ligado el cordón umbilical, presenta signos de vida: respiración, frecuencia cardiaca, movimientos, etc. Sin embargo, desde el punto de vista legal (en España) se considera recién nacido aquél individuo que ha permanecido vivo 24 horas fuera del claustro materno. Este último aspecto es un tanto problemático ya que varia en los diferentes países según su definición legal de recién nacido e influye directamente en los índices epidemiológicos.
Denominamos periodo neonatal/edad neonatal al primer mes de vida del recién nacido. Esta fase de la vida es una etapa especial ya que el niño, tras pasar por el embarazo y el parto, ha de adaptarse a la vida extrauterina. Esto conlleva peculiaridades en:
- Exploración: el comportamiento y la respuesta del niño son muy diferentes a las esperadas en los adultos.
- Patología: aunque la mortalidad infantil en los países desarrollados es baja, las enfermedades en edad neonatal son mucho más graves que en el resto de etapas pediátricas, llegando a suponer el 50% de la mortalidad infantil en nuestro medio. Además, la mayoría de niños tienen signos y síntomas atípicos de dichas enfermedades lo que hace que el diagnóstico sea mucho más difícil que en los adultos. Y no sólo eso, las enfermedades en edad pediátrica pueden tener de forma elevada posibles secuelas a posteriori. De aquí la importancia que tienen un diagnóstico y un tratamiento precoz.
Un recién nacido normal es el recién nacido a término (37 – 42 semanas de edad gestacional) con un peso adecuado (entre el percentil 10 (P10) y el 90 (P90), que en nuestro medio ronda alrededor de los 2500 – 4000 gramos) sin patología presente ni probable.
Así pues, un recién nacido anormal es aquel donde:
- La edad gestacional es anormal:
- Pretérmino: aquel niño que nace antes de las 37 semanas.
- Postérmino: aquel niño nacido tras las 42 semanas.
- Peso:
- Recién nacido de bajo peso: aquel situado por debajo del P10, es decir, con menos de 2500 gramos de peso a término.
- Recién nacido de peso elevado: aquel situado por encima del P90 (más de 4000 gramos) a término.
- Patología:
- Recién nacido patológico: aquel en el que existe una patología presente en el momento del nacimiento. Por ejemplo: asfixia, traumatismos, hemorragias, ictericia patológica, distress respiratorio, convulsiones…
- Recién nacido de riesgo: aquel que exibe cualquier signo o síntoma que pueda indicar algún tipo de problema. Considera factores preconcepcionales, maternos y/o paternos, y acontecimientos antes, durante y posteriores al embarazo (fetales, obstétricos, neonatales…).
Valoración del recién nacido
Estado Neonatal Inmediato
Anamnesis
En la anamnesis es básico un contacto precoz entre el neonatólogo y el obstetra para poder dirigir correctamente la atención al recién nacido. Durante la anamnesis recogeremos diferentes datos:
- Antecedentes familiares: enfermedades hereditarias, consanguineidad, ambiente social (nivel cultural, control/aceptación del embarazo…).
- Antecedentes obstétricos:
- Gran multiparidad: más de 5 hijos. Estas pacientes pueden tener partos precipitados, sufrimiento fetal…
- Esterilidad anterior.
- Malformaciones uterinas.
- Abortos.
- Distocias.
- Cesáreas.
- Malformaciones congénitas acaecidas con anterioridad.
- Rotura prematura de membranas anteriores: es una situación de urgencia obstétrica que puede conducir a la muerte de la madre. Si existe este antecedente es probable que se repita en partos posteriores.
- Antecedentes maternos:
- Edad: las mujeres menores de 16 años aún son inmaduras biológicamente hablando; mientras que las mujeres de 40 años (ó 35 en primíparas) tienen más riesgo de que sus hijos sufran cromosomopatías y malformaciones.
- Talla y constitución materna, ya que puede existir desproporción pelvi-fetal.
- Enfermedades maternas como la diabetes, cardiopatías, hipertensión…
- Drogadicción: suele sospecharse en mujeres muy jóvenes, no controladas, en las que puede llegar a observarse lesiones por pinchazos, pueden sufrir hepatitis… En estos casos tenemos que asistir al recién nacido para que no sufra una deprivación tras el parto. Tenemos que ser cuidadosos e insistentes ya que estas pacientes suelen mentir.
- Características del embarazo actual:
- Enfermedad materna durante el embarazo: ya sea infecciosa (pueden generar cromosomopatías durante el primer trimestre), cardiovascular, hipertensión, enfermedad tiroidea, colagenosis…
- Estudio de los hábitos o sustancias nocivas: tabaquismo, alcohol, drogas (tenemos que saber la vía de administración, periodicidad, cese…), medicaciones y radiaciones.
Duración del embarazo: suele indicarlo el obstetra. No obstante, si existen dudas el pediatra lo determina según las características del niño.
- Características del parto:
- Rotura de membranas: si se ha producido hace 12-24 horas sólo tenemos que realizar observación del niño y de la madre. Sin embargo, si la rotura de membranas supera ya las 24 horas tenemos que realizar una analítica y en función de los resultados y/o de la situación clínica administrar antibióticos con carácter profiláctico.
- Valoración del líquido amniótico:
- Aspecto (claro, transparente, azulado…)
- Amarillo: sugiere la presencia de una ictericia precoz.
- Maloliente: indicativo de una infección.
- Meconial: si se realiza correctamente la profilaxis de la aspiración meconial es raro que se desarrolle una neumonía por aspiración. La profilaxis se realiza tras la salida del niño, tras la que se presiona el tórax del bebé para impedir la primera respiración. Acto seguido, se traslada a la sala de exploración y se aspira la nariz y la boca si existen restos meconiales. Si sospechamos que que parte del meconio ha pasado a vías respiratorias, se intuba y se aspira para evitar la neumonía por aspiración de meconio, situación muy grave para el recién nacido.
- Hemorrágico: en los desprendimientos de placenta. Indica la necesidad de una cesárea urgente.
- Cantidad: oligoamnios y polihidramnios.
- Fiebre intraparto.
- Embarazo múltiple.
- Alteraciones del cordón.
- Parto prolongado. Cesárea.
- Abuso de medicación sedante: el efecto de los sedantes hace que el niño nazca desvitalizado, totalmente dormido, lo que puede confundir con algún tipo de patología.
Valoración del estado vital ( Test de APGAR)
La irritabilidad refleja se valora habitualmente durante la exploración de la atresia de coanas (patología que impide al niño respirar por la nariz). Esta prueba se realiza intubando la nariz con una sonda nasogástrica (SNG). Según cómo reaccione valoramos la respuesta a los estímulos y puntuamos.
La acrocianosis que valoramos es la acrocianosis verdadera, es decir, en este caso apretamos la uña del niño y no observamos reperfusión inmediata. Sin embargo, en el primer mes de vida, es normal que exista acrocianosis debido al frío, pero al apretar la uña y dejarla libre sí que se reperfunde. También pueden tener los labios morados, pero también es normal ya que aún no regulan correctamente la temperatura.
El test de APGAR se hace en el primer minuto tras el nacimiento y permite saber si debemos reanimar al niño. El test se repite a los 5 minutos para comprobar la correcta evolución del bebé.
Asistencia Inicial
Tenemos que realizar una correcta asistencia al recién nacido para que no tenga problemas tras el parto:
- Protección térmica: el niño pasa de 37ºC a 25ºC, perdiendo una cantidad considerable de calor. Para minimizar la pérdida de calor tenemos que usar todos los medios disponibles:
- Fuente de calor.
- Toallas.
- No limpiar el unto sebáceo que recubre al niño.
- Explorar al bebé por partes, tapando aquellas áreas del cuerpo que no son exploradas.
- Limpieza de la vía aérea: aspiración bucal y nasal.
- Tras el primer minuto realizamos el test de APGAR, estimulamos la primera respiración, oxigenación y reanimamos en caso necesario.
- Pinzamiento definitivo del cordón.
- Identificación mediante brazalete con el nombre y la cama.
- Profilaxis de la oftalmía neonatal: se realiza en la sala de partos por el personal de enfermería. Se aplica colirio de aureomicina u oxitetraciclina (1 gota/ojo, 3 veces/día, el primer día).
- Profilaxis de la enfermedad hemorrágica: se administra 1 mg de vitamina K intramuscular. Se tiene que dar a todo recién nacido y acto seguido anotar que se ha administrado, ya que a veces no se da por confusión. En sala se administra vía oral. Puede dar lugar a complicaciones hemorrágicas.
- Valoración patología presente o probable.
Tras el parto, si el recién nacido es normal, se entrega a la madre. Por el contrario, si el niño tiene que ser trasladado, es nuestra responsabilidad meterlo en una incubadora, limpiar las secreciones e intubarlo si es necesario. Además, tenemos que corregir posibles desajustes metabólicos como la acidosis y la hipoglucemia controlando la homeostasis.
Estado Neonatal Posterior
Estimación de la edad gestacional
Sólo se realiza en casos de dudas ya que normalmente viene estimada correctamente por el obstetra que ha seguido el embarazo. Se puede determinar mediante varios métodos, pero no suelen usarse:
- Métodos de laboratorio:
- Determinación de la α-fetoproteína en el suero del recién nacido.
- Electroencefalograma.
- Núcleos de osificación:
- Núcleo femoral inferior ≥ a las 36 semanas.
- Núcleo del astrágalo ≥ 26 – 28 semanas.
- Madurez fetal:
- Fecha de la última regla (FUR): número de semanas completas desde el primer día de la última regla normal hasta la fecha del parto. Se realiza mediante tablas obstétricas.
- Estimación obstétrica: diámetro biparietal, altura del fondo uterino, relación L/E.
- Valoración pediátrica:
- Tablas somatométricas: peso, talla, PC/EG.
- Valoración del desarrollo del recién nacido: métodos de Usher, Farr, Saint-Anné-Dargasiess, Dubowitz y BallardE. El método de Ballard es el que más se emplea, ya que es muy sencillo. Este test consiste en valorar la madurez física y neuromuscular y se valora desde -1 a 5. La suma de todos los parámetros resulta en un valor que extrapolado a unas tablas nos indica la edad gestacional.
Clasificación del recién nacido
La valoración de la edad gestacional nos permite clasificar a los recién nacidos.
Todos los recién nacidos, pretérmino, término o postérmino, pueden ser grandes, adecuados o pequeños para su edad gestacional, es decir, la clasificación no es correlativa, sino que se combinan entre ellas. De este modo, la peor combinación posible de todas las anteriores es el niño pretérmino que es pequeño para su edad gestacional.
Periodo de Transición
El niño sufre una gran adaptación como consecuencia del cambio de medio intrauterino a extrauterino. Así, aparecen los periodos de transición que son completamente normales:
Adaptación post-natal
- Adaptación cardiocirculatoria: el agujero oval se cierra durante el primer año de vida y el conducto arterioso se cierra durante el primer mes. Así podemos encontrar soplos sistólicos que son absolutamente normales. Si el resto de parámetros cardiacos del niño son normales, pensaremos en esta situación ante la auscultación de un soplo.
- Adaptación respiratoria: 24 - 25 semana es cuando empieza a madurar la porción alveolar pulmonar. Si el niño nace en un momento en el que esta estructura no está desarrollada, muere. Hoy en día, cuando existe amenaza de aborto o parto prematuro, se administran corticoides a la madre para acelerar la maduración pulmonar del feto. A pesar de que los pulmones están llenos de líquido, el feto realiza movimientos respiratorios intraútero para “entrenar” sus pulmones. Así, durante el parto y debido a la presión que sufre el feto en el canal del parto, los pulmones son exprimidos y el líquido expulsado de los alveolos. Por el contrario, un niño que nace por cesárea no expulsa el líquido pulmonar, por lo que permanece lleno de agua y la adaptación del niño al medio extrauterino es más difícil (puede darse incluso la taquipnea transitoria del lactante) hasta que el líquido se absorbe, durando incluso 1 mes.
- Adaptación térmica: la hipotermia aumenta el consumo de oxígeno, lo que aumenta el gasto cardiaco. Esto origina una acidosis ya que empieza a ponerse en marcha las rutas del metabolismo anaerobio. Esto produce un gasto excesivo de glucosa lo que conduce a una hipoglucemia que finalmente conlleva a un daño cerebral. Por ello es tan importante favorecer la recuperación de calor y evitar su pérdida en un recién nacido.
- Adaptación digestiva: el niño, en su vida intrauterina, deglute gran cantidad de líquido amniótico. Tras el nacimiento se comprueba su capacidad de succión introduciendo un dedo en la boca y valorando la presión ejercida. Sin embargo, durante las primeras tomas puede haber una incoordinación succión-deglución, lo que produce vómitos y/o regurgitaciones. La expulsión de meconio se tiene que hacer las primeras 24 horas de vida. Si no se da puede indicar anomalías digestivas (atresia digestiva) o fibrosis quística (se realiza el test del sudor para descartarla; aparece en el 25% de los recién nacidos que no expulsan el meconio).
- Adaptación renal: durante las primeras horas la orina es alcalina y va acidificándose ya que existe una hipofunción tubular transitoria que es normal. Por ello tenemos que tener mucho cuidado con las medicaciones y el aporte de líquidos en los niños (goteros).
- Adaptación hepática: todos los recién nacidos nacen ictéricos ya que sufren una adaptación fisiológica intraútero que conduce a una poliglobulia. Tras el nacimiento, el exceso de eritrocitos se destruye y, como existe un déficit parcial de glucoronil transferrasa, aparece ictericia y anemia que poco a poco tenderá hacia la normalidad.
