Fièvre Aigue Chez L'Adulte

Introduction

La fièvre est un symptôme fréquent et non spécifique d’une étiologie infectieuse.

Elle est définie par l’élévation de la température corporelle au dessus des variations normales circadiennes, en dehors de tout effort (après 20 minutes de repos) et à distance des repas :

La fièvre aigue est définit par une fièvre évoluant depuis moins de 5 jours.

En pratique, tout tableau de fièvre aigue doit donner lieu :

• à une démarche diagnostique clinique et paraclinique,
• à la recherche systématique de signes de gravité justifiant une hospitalisation,
• l’antibiothérapie     « à     l’aveugle »     systématique     sans     démarche diagnostique est à proscrire.

La gravité du tableau clinique peut résulter de l’étiologie de la fièvre mais également du terrain (immunodépression, neutropénie, spénectomie, VIH, femme enceinte…). C’est également le cas pour les sujets âgés ou déshydratation (chaque degré au-­‐dessus de 37°C augmente les pertes hydriques de 400 ml) et confusion peuvent être au premier plan mais également chez les sujets polypathologiques ou la gravité de la décompensation peut prendre le pas sur celle de l'infection.

Definitions

• Le SIRS constitue une réponse inflammatoire générale à une grande variété d’agressions caractérisée par la présence d’au moins 2 des signes suivants :
  • une t° > 38°C ou < 36°C,
  • une FC > 90/min,
  • une FR > 20/min,
  • une PaCO2 < 32 mmHg,
  • des GB > 12 000/mm3 ou < 4 000/mm3 ou > 10 % de cellules immatures.
• Le SEPSIS caractérise la réponse inflammatoire systémique à une infection qui doit être confirmée au moins cliniquement.
• Le SEPSIS SEVERE est défini par un sepsis associé à une dysfonction d’organe, une hypotension (TA systolique < 90 mm Hg ou une réduction d'au moins 40 mm Hg des chiffres tensionnels habituels) ou une hypoperfusion (acidose lactique, oligurie, encéphalopathie aiguë, hypoxémie inexpliquée, coagulopathie)
• Le CHOC SEPTIQUE associe sepsis et hypotension persistante, malgré un remplissage vasculaire adapté qualitativement et quantitativement, accompagné ou non de signes d ’hypoperfusion viscérale.

Démarche Diagnostique

Les characterstiques de la fièvre:

• Date d’apparition, importance de la fièvre, son évolution, retentissement sur l’état général,
• Allure de la courbe thermique
• Signes fonctionnels d’accompagnement généraux (sueurs, myalgies, courbatures, céphalées, arthralgies) et symptômes d’atteintes d’un ou plusieurs organes.
• Le terrain : Comorbodités, profession, MDV, conduites sexuelles à risques, vaccinations antérieures, contact avec les animaux, voyages, notion de contage, traitements récemment introduits

Traitements masquant la fievre

La  recherche  de  traitement  anti-­‐pyrétique  doit  être  systématique  (AINS,  paracetamol, corticothérapie).

L'examen Clinique

Il doit  être  complet  à  la  recherche  du  foyer  infectieux  et  doit déterminer rapidement l’existence de signes de gravité et de situation nécessitant une prise en charge urgente.

• Hypotension artérielle (TA systolique < 90 mmHg), hypoxémie et acidose métabolique avec une polypnée > 24/min, oligurie (< 0,5 ml/kg/h) et troubles de la vigilance (encéphalopathie).
• Signes neurologiques : syndrome méningé, troubles de la conscience pouvant aller jusqu’au coma, crise convulsive, déficit neurologique.
• Purpura fulminans.
• Dermohypodermite nécrosante, gangrène gazeuse.
• Colique néphrétique fébrile (pyélonéphrite sur obstacle).
• Syndrome péritonéal fébrile.

Il convient systématiquement de vérifier l’état cutané, les muqueuses buccales et génitales, l’état dentaire et de réaliser un examen ORL (amygdales, tympans).

La recherche d’une hépato-­‐splénomégalie et d’adénopathies doit être systématique.

• Fièvre > 39-­‐40°C ou mal supportée
• Age avancé
• Déshydratation
• Signes neurologiques
• FR > 25/mn
• TA < 90 mm Hg
• FC > 130/mn
• Oligo-­‐anurie
• Purpura
• Impossibilité de surveiller et de traiter à domicile

Examens Complemenaitres

En l’absence d’éléments d’orientation vers un foyer infectieux, le bilan minimal comportera :

• NFS, plaquettes, TP, TCA
• Ionogramme, urée, créatinine
• CRP
• Bilan hépatique
• ECBU
• Hémocultures
• Frottis goutte épaisse si séjour en pays d’endémie palustre
• Radiographie de thorax de face et de profil.

Les examens complémentaires seront ciblés en fonction du degré d’urgence :

Situations Particulières

Femme Enceinte

Au cours de la grossesse, on évoquera plus particulièrement :

• Infections urinaires très fréquentes
• Infection à Listeria monocytogenes
• Infection à streptocoque B
• MST

Sujet âgé

Chez  le  SA,  les  infections  respiratoires  et  urinaires,  les  urgences  chirurgicales  intra-­‐ abdominales, souvent pauci-­‐symptomatiques, doivent être évoquées de principe.

Sujet immunodéprimé ou splénectomisé

Il convient d’évoquer les agents pathogènes opportunistes

Toute   fièvre   non    expliquée   par   une    infection    intercurrente    bénigne   impose l’hospitalisation.

Sujet porteur d’une valvulopathie ou d’une prothèse valvulaire

Toute fièvre inexpliquée impose la pratique d’hémocultures à la recherche d’une endocardite infectieuse.

Principales étiologies de fièvre aigues

Etiologies non infectieuses

• Maladies  thrombo-­‐emboliques :  (thromboses  veineuses  profondes, embolie pulmonaire)
• Maladies inflammatoires systémiques (vascularite, LED, Horton…)
• Affections    malignes    (hémopathies    et    cancers    solides    parfois surinfectés ou nécrosés)
• Médicaments +++

Principes généraux du traitement

Traitement Symptomatique

Antipyrétique si fièvre mal tolérée ou supérieure à 40 °C :

Paracétamol sans dépasser 4g/j chez l’adulte et 80 mg/kg/j chez l’enfant.

Mesures Générales

• Hydratation,
• Retrait des couvertures, vessie de glace
• Prévention de la décompensation des comorbidités associées : diabète, insuffisance respiratoire, cardiaque…

Antibiothérapie

• Elle est impérative en cas de suspicion d’infection bactérienne, d’autant plus urgente que l’état du patient est grave. Elle sera adaptée à l’étiologie suspectée ou documentée.
• Si l’étiologie bactérienne n’est pas confirmée par l’examen clinique et les examens complémentaires de première intention, et en l’absence de signe de gravité, une surveillance est mise en place.